Fante Seguros | Seguradora, Automóvel, Residencial, Vida, Sinistro, Passo Fundo

formulário de sinistro

Preencha corretamente os campos abaixo:

Informações do Segurado

Informações do veículo segurado

Informações sobre o acidente

Data
Hora
Local do acidente (rua, av., estrada, etc.)
Cidade/UF	/

Nome do motorista na hora do acidente
Nº CNH
Estado Civil
Endereço
Nº		Complemento
Bairro
Cidade/UF	/
Telefone (contato)	(ddd+número)

Idade		Sexo
Se o motorista não for o próprio segurado, especificar qual o relacionamento com o segurado

Descrição do acidente

Partes avariadas no veículo decorrentes do acidente

Informações sobre o Registro Policial

Houve registro?	Não Sim (especificar abaixo)
Informações do registro policial
Órgão que registrou a ocorrência
Nº do B.O.
Cidade/UF	/
Data

Responsabilidade pelo Acidente

Segurado ou motorista na ocasião do acidente: O Sr. se julga culpado pelo evento?
	Sim, e em caso de reclamação de terceiros envolvidos no acidente, autorizo que eventuais prejuízos sejam indenizados diretamente aos interessados. (preencher os DADOS DO TERCEIRO abaixo)
	Não, preencher o nome do responsável e as características do veículo envolvido no acidente em DADOS DO TERCEIRO.

Dados do Terceiro

Danos materiais do Veículo do Terceiro envolvido no acidente

Danos materiais dos Bens / Objetos do Terceiro Envolvido no Acidente

Bens/Objetos
Valor/Orçamento

Danos Pessoais do Terceiro envolvido no Acidente

IMPORTANTE

1- A Seguradora não se responsabiliza por quaisquer consertos efetuados sem a prévia avaliação e autorização do seu perito regulador.
2 - O aceite deste formulário, não implica o reconhecimento de responsabilidade da Seguradora em indenizar o sinistro. Tal responsabilidade será apurada e posteriormente comunicada ao Segurado.
3 - Anexar cópia simples da CNH.
Cópia CNH	(PDF \| DOC \| JPG)

Estes dados serão enviados para a Fante Corretora de Seguros.